Nom et Prénoms (+titre):

Date de naissance:

Adresse postale du domicile:

E-mail:

Téléphone:

Merci de m’envoyer toute correspondance éventuelle à l’adresse suivante :

Je déclare avoir lu les statuts du Cercle tchéco-marocain d’amitié & de coopération, auxquels j’adhère pleinement, et m’engage à les respecter scrupuleusement.

Date et signature du demandeur:

La demande d'adhésion devra parvenir aux adresses électroniques suivantes :

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